fzm, Stuttgart, Oktober 2014 - Schon ein kleiner Riss in der Gefäßinnenhaut kann in der Hauptschlagader, der Aorta, eine lebensgefährliche Krise auslösen. Eine sogenannte Aortendissektion erleiden in Deutschland jedes Jahr etwa 400 bis 500 Menschen. Die meisten überleben nur, wenn die Diagnose im Krankenhaus rasch gestellt und die richtige Therapie eingeleitet wird, wie ein Experte in der Fachzeitschrift "DMW Deutsche Medizinische Wochenschrift" (Georg Thieme Verlag, Stuttgart. 2014) schreibt.

Die Aortendissektion ist ein ploetzliches Ereignis, dem aber ein längerer Krankheitsprozess vorausgeht, berichtet Professor Christoph Nienaber, Zentrumssprecher der Klinik für Innere Medizin I am Universitätsklinikum Rostock. Die meisten Patienten - zu zwei Dritteln sind es Männer über 63 Jahre - weisen schon seit vielen Jahren eine Verkalkung der Hauptschlagader auf. Risikofaktoren für diese Variante der Arteriosklerose sind Bluthochdruck, Zuckerkrankheit, hohe Fettwerte oder Rauchen. Relativ selten ist die Aortendissektion Folge eines schweren Unfalls, der dann aber in der Regel nicht überlebt wird.

Bei den meisten Patienten kommt es spontan, ohne erkennbaren Anlass zum Riss in der Innenhaut. Das Blut wühlt sich dann unter hohem Druck in die Gefäßwand der größten Arterie im menschlichen Körper und bildet eine zweite "falsche" Blutbahn. Diese kann die "richtige" Blutbahn verdrängen und eine schwere Durchblutungsstörung auslösen, da es keine Verbindung aus den falschen Blutwegen zu den Organen gibt. Die Folge ist ein schlagartig einsetzender Vernichtungsschmerz, so Professor Nienaber. Seine Lokalisiation lässt erste Hinweise auf den Ort des Risses zu. Befindet er sich im ersten Abschnitt der Hauptschlagader, dem Aortenbogen, tritt der Schmerz in Hals, Nacken oder Kiefer auf. Im Aortenbogen entspringen die Arterien für Kopf und Arme. Dies ist der Typ A der Aortendissektion. Beim Typ B befindet sich die Dissektion jenseits dieser Abzweigungen. Die Beschwerden sind jedoch nicht eindeutig. Der vernichtende Brustschmerz kann auch beim Herzinfarkt oder einer Lungenembolie auftreten. Einige Patienten mit Aortendissektion werden bewusstlos oder sie leiden unter heftigen Bauchschmerzen. Dann wird häufig zunächst ein Schlaganfall oder eine Darmkrise vermutet.

Die Sterblichkeit der Aortendissektion ist noch immer hoch. Etwa 20 Prozent der Patienten erreichen laut dem Experten nicht lebend das Krankenhaus. Weitere 20 bis 25 Prozent sterben in der Klinik, oft bevor die Ärzte die Diagnose erkannt haben. Ohne Therapie steigt die Sterberate um ein Prozent pro Stunde.

Der erste Hinweis auf eine Aortendissektion ergibt sich häufig durch die Ultraschalluntersuchung des Herzens, die Echokardiographie. Manchmal wird die Untersuchung auch von der Speiseröhre aus als transoesophageale Echokardiographie durchgeführt. Gewissheit schafft eine Computertomographie, die die Aortendissektion in ganzer Länge sichtbar machen kann.

Beim Typ A müssen die Patienten in der Regel sofort operiert werden. Ein Herzinfarkt oder ein Platzen der Aorta könnten zum Tod führen. Bei diesen Patienten ersetzen die Chirurgen den befallenen Teil der Aorta durch eine Gefäßprothese. Beim "Elephant trunk" ragt die Prothese wie ein Rüssel in den gestreckten Teil der Aorta hinein. Beim Typ B werden die Patienten zunächst mit Medikamenten behandelt. Die Ärzte versuchen, den Blutdruck zu stabilisieren und die Durchblutung sicherzustellen. Wenn dies gelingt und keine Ruptur droht, bleibt den Kardiologen Zeit, die Lokalisation und die Ausdehnung der Aortendissektion zu analysieren. Die Patienten werden zu einem späteren Zeitpunkt operiert oder - immer häufiger - mit einem Stent versorgt. Dieser wird dabei über die Leistenarterie in die Aorta eingeführt, wo er auch längere Strecken des Gefäßes abdichten kann. Die Datenlage zeigt laut Professor Nienaber, dass diese Behandlung bei vielen Patienten eine Alternative mit geringem Risiko ist. Die langfristigen Überlebenschancen seien vermutlich höher als nach einer rein medikamentösen Therapie, die früher beim Typ B bei vielen Patienten durchgeführt wurde. Die Vier- bis Fünf-Jahres-Ueberlebensraten betragen dann 60 bis 80 Prozent. Zwischen 40 und 45 Prozent würden auch zehn Jahre nach der Operation noch leben. Es handelt sich hierbei aber um eine Gruppe von Patienten mit Typ B-Aortendissektion, bei denen auf eine Operation verzichtet wurde, weil akut keine schweren Komplikationen zu befürchten waren.

C. A. Nienaber et al.:
Risikobewertung der akuten Aortendissektion
DMW Deutsche Medizinische Wochenschrift 2014; 139 (39); S. 1947-1951

*