ETHIK/934: Migration und Gesundheit (4) Das interkulturelle Arzt-Patienten-Verhältnis (Deutscher Ethikrat)
Dokumentation der Jahrestagung des Deutschen Ethikrates 2010
Migration und Gesundheit - Kulturelle Vielfalt als Herausforderung für die medizinische Versorgung
Medizinethische Aspekte des interkulturellen Arzt-Patienten-Verhältnisses
Von Ilhan Ilkilic
Die Begegnungen von Ärzten(*) und Patienten aus unterschiedlichen Kulturkreisen gehören in wertpluralen Gesellschaften zum medizinischen Alltag. Kulturell geprägte Wertvorstellungen und Werthaltungen können in diesen Begegnungen zu einer unterschiedlichen Bestimmung der Schlüsselbegriffe "Gesundheit" und "Krankheit" führen, in deren Folge auch die Beurteilung von Krankheit, Leiden und Behandlungszielen unterschiedlich ausfallen kann.[1] Sowohl in deutschen Krankenhäusern als auch in niedergelassenen Praxen sind divergierende Wertauffassungen in interkulturellen Behandlungssituationen Auslöser für Entscheidungs- und Interessenkonflikte. Deswegen entstehen während der medizinischen Entscheidung und Handlung nicht selten ethische Fragen hinsichtlich der Interkulturalität und der kulturellen Differenz. Solche auf unterschiedliche Wertauffassungen zurückzuführenden Konflikte haben ein breiteres Spektrum und beinhalten abhängig von Kontext und Themenfeld verschiedene ethische Eigenschaften. Diese Herausforderung wird täglich im Rahmen der medizinischen Versorgung - vom Erstkontakt zwischen Arzt und Patient bis hin zur Krankenhausorganisation und zur Gesundheitspolitik - sichtbar.[2] Die momentane Situation führt häufig nicht nur zu einer suboptimalen Versorgung von Patienten, sondern sie hat gravierende negative Auswirkungen auf das Wohlbefinden von Patienten sowie auf die professionelle Selbstwahrnehmung von ärztlichem und pflegerischem Personal.[3]
(*) Im Folgenden ist bei der allgemeinen Verwendung der männlichen Form auch die weibliche Form gemeint.
In diesem Beitrag wird im Rahmen dieser Problembeschreibung zunächst das interkulturelle Arzt-Patienten-Verhältnis thematisiert. Anschließend werden die sprachlichen und kulturellen Barrieren in diesem Verhältnis dargestellt und die dadurch entstehenden ethischen Konflikte anhand von Fallbeispielen konkretisiert. Danach werden die ethisch angemessenen Umgangsweisen mit solchen Konflikten und die darin enthaltenen ethischen Fragen problematisiert.
Das interkulturelle Arzt-Patienten-Verhältnis
Das interkulturelle Arzt-Patienten-Verhältnis umfasst eine Begegnung, in der die Handelnden und ein von diesem Handeln betroffenes Subjekt als Angehörige unterschiedlicher Kulturkreise involviert sind. Dabei kommen Menschen mit ihren kulturell geprägten Werthaltungen im Rahmen einer medizinischen Versorgung zusammen. Von einem interkulturellen Arzt-Patienten-Verhältnis kann jedoch erst die Rede sein, wenn der behandelnde Arzt und der behandelte Patient sich als Angehörige unterschiedlicher Kulturkreise verstehen. Das bedeutet, die Interkulturalität in einem Arzt-Patienten-Verhältnis darf nicht von außen bestimmt werden, sondern soll eher aus dem Kontext heraus entstehen.
Es ist sicherlich nicht berechtigt, ein interkulturelles Arzt-Patienten-Verhältnis allein aufgrund seiner Interkulturalität von vornherein als eine konfliktträchtige Beziehung zu bezeichnen. Solange es einen Konsens über die Ziele der medizinischen Interventionen und über die anzuwendenden medizinischen Maßnahmen zwischen Arzt und Patient gibt, kann in der Regel ein ethisch konfliktfreies Verhältnis erwartet werden. Ein konfliktloses und einvernehmliches Arzt-Patienten-Verhältnis in einem interkulturellen Kontext darf jedoch nicht zur Annahme führen, dass die gesetzten Ziele und dazugehörigen medizinischen Interventionen für die Beteiligten dieselben Sinndeutungen haben. Die unterschiedlichen Wissens- und Denksysteme sowie der asymmetrische Charakter des Arzt-Patienten-Verhältnisses führen zu einem differenzierten Erleben eines Krankheitszustandes und zu unterschiedlichen Sinndeutungen. Subjektive Interpretationssysteme über Ursachen und Entstehung von Krankheiten und deren Verlauf, Behandlungsmöglichkeiten und Erfolgsaussichten verursachen unterschiedliche Wahrnehmungen und Bewertungen des Krankseins.[4]
Diese Phänomene gehören zu den konstitutiven Eigenschaften eines jeden ArztPatienten-Verhältnisses und sind nicht exzeptionell für ein interkulturelles ArztPatienten-Verhältnis.[5] Kulturelle Prägungen verändern diese Phänomene viel mehr in ihrer Intensität und weniger in ihrem Wesen. Allein durch Interkulturalität können die oben diskutierten konstitutionellen Eigenschaften eines Arzt-Patienten-Verhältnisses nicht grundsätzlich verändert werden. Kulturelle Prägungen können Charaktereigenschaften eines asymmetrischen Verhältnisses oder die unterschiedlichen Zugangsformen zum Kranksein nicht grundsätzlich, sondern vielmehr in ihrem Ausmaß verändern. Die Gründe liegen auf der Hand: Durch kulturelle Prägungen beeinflusste subjektive Interpretationssysteme und Deutungsmuster können die schon vorhandene Asymmetrie und Bewertungsdifferenz im Arzt-Patienten-Verhältnis verstärken, unter Umständen aber auch abschwächen. Zudem können die sprachlichen Barrieren zusätzliche Missverständnisse und Fehlinterpretationen entstehen lassen, die in dieser Form in intrakulturellen Arzt-Patienten-Beziehungen nicht oder selten vorkommen.[6] An dieser Stelle soll auch die Bedeutung der situativen Gegebenheiten im konkreten Fall hervorgehoben werden. In diesem Zusammenhang kann eine Haltung zu und ein Entscheidungsprozess bei der Behandlung eines Knochenbruchs von kulturellen Phänomenen anders beeinflusst werden als eine Entscheidungsfindung für intensivmedizinische Maßnahmen am Lebensende.[7]
Barrieren im interkulturellen Arzt-Patienten-Verhältnis
Eine gelungene Kommunikation ist nicht nur für die Vermittlung der Patientenbeschwerden, sondern auch für den Zugang zu Wertvorstellungen und Präferenzen eines Patienten unverzichtbar. In einem interkulturellen Kontext kann eine erforderliche Verständigung zwischen Arzt und Patient aus unterschiedlichen Gründen beeinträchtigt werden.[8] Oft sind Patienten aus anderen Kulturkreisen der deutschen Sprache nicht mächtig und ein professioneller Dolmetscherdienst, der diese Problematik beheben könnte, steht nur in seltenen Fällen zur Verfügung.[9] Häufig werden zusätzliche Untersuchungen durchgeführt, um die Kommunikationslücken auszugleichen, und diese führen zur "Überdiagnostik". Die unzureichende Kommunikation führt nicht selten dazu, dass es auf Wunsch des Patienten oder durch ärztliche Überweisungen zu einer relativ hohen Anzahl von Arztwechseln (doctor-hopping) kommt.[10]
Aufgrund dieser Sachlage wird oft versucht, sprachliche Barrieren mithilfe von Familienangehörigen, Besuchern, medizinischem Personal oder sogar Reinigungspersonal zu überwinden. Diese Notlösungen beinhalten jedoch zahlreiche Probleme, auch ethischer Art. Fehlende Sprachkompetenz und mangelnde Neutralität während der Dolmetschertätigkeit können zu Fehlübersetzungen oder Auslassungen führen. Ein Autoritätsverhältnis zwischen dem Patienten und den Dolmetschern gefährdet in vielen Fällen eine authentische Kommunikation. Nicht selten werden eine ungünstige Diagnose und Prognose dem Patienten von dolmetschenden Familienangehörigen vorenthalten, um das Wohlbefinden des Patienten nicht zu beeinträchtigen.[11] Da Übersetzungssc hwierigkeiten nicht vom Arzt bemerkt und kontrolliert werden können, können auch eine erforderliche Patientenaufklärung und die damit verbundene selbstbestimmte Einwilligung des Patienten nicht angemessen gewährleistet werden.
Zusätzlich zu den dargestellten sprachlichen Barrieren gibt es weitere kulturelle Barrieren[12], die nicht nur den Zugang zu und die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen beeinträchtigen, sondern auch solche, die die Entstehung unterschiedlicher Konflikte nach sich ziehen. Dazu gehören beispielsweise ein kulturell-religiös bedingtes Verständnis von Intimität und ein damit verbundenes Schamgefühl, aber auch religiöse Grundpflichten und Speisevorschriften.[13]
Bekanntermaßen ist das Schamgefühl ein kulturübergreifendes menschliches Gefühl, jedoch von unterschiedlicher Intensität und Ausprägung. In Kulturkreisen, in denen der körperliche Kontakt zwischen nicht verwandten Personen unterschiedlichen Geschlechts als Verletzung der Intimität verstanden wird, existiert eine größere Hemmschwelle bei der Behandlung durch das andere Geschlecht.[14] Aufgrund dieses Intimitätsverständnisses entsteht der Wunsch, von gleichgeschlechtlichem Personal untersucht und behandelt zu werden. Die Praxisrealität im medizinischen Alltag lässt jedoch wenig Raum für die Berücksichtigung solcher Wünsche. Auch durch religiöse Grundpflichten und Speisevorschriften können während der medizinischen Behandlung Interessenkonflikte entstehen. Fasten und eine damit nicht vereinbare medizinische Medikation oder die Anwendung medizinischer Mittel, die von religiösen Speisevorschriften untersagt sind, wie aus dem Schwein gewonnene Präparate, Herzklappen oder Arzneibestandteile wie Gelatine, sind einige Beispiele dafür.[15]
An dieser Stelle soll hervorgehoben werden, dass beispielsweise im Islam für solche Situationen der ethische Grundsatz "Notlage hebt die Verbote auf" gilt. Für einen Krankheitszustand bedeutet dies, dass die im Alltagsleben gültigen religiösen Regelungen ihre Gültigkeit verlieren oder durch eine Erleichterung teilweise und vorübergehend außer Kraft gesetzt werden können.[16] In der Praxis existieren jedoch ein unterschiedliches Verständnis und eine individuelle Interpretation solcher Prinzipien. Deswegen sollte ein ethischer Konfliktfall im interkulturellen Kontext immer situativ bewertet werden. Folgende Fallbeispiele konkretisieren einige durch religiöse Grundpflichten und Speisevorschriften bedingte Konflikte in der medizinischen Praxis.
Fallbeispiel 1: Eine muslimische Patientin auf der psychiatrischen Station in der Psychiatrie lehnte die Medikation ab, weil sie im Monat Ramadan nicht auf das Fasten verzichten wollte. Nachdem sie aber von einem Imam aufgeklärt wurde, hat sie sich mit der medikamentösen Therapie einverstanden erklärt.[17]
Fallbeispiel 2: Einem unfreiwillig kinderlosen muslimischen Mann wird zu Therapiezwecken von einem deutschen Urologen ein Präparat verabreicht. Als er feststellt, dass dieses aus dem Schweinepankreas gewonnen wird, bricht er die Therapie ab. Da sein Vertrauen verletzt wurde, geht er nicht mehr zu diesem Urologen.[18]
Ethische Fragen im interkulturellen Kontext
Die oben diskutierten Barrieren stellen nicht nur Hindernisse beim Zugang zu und bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen dar. Sie lassen auch ethische Fragen entstehen, die im interkulturellen Kontext mit zusätzlicher Komplexität behaftet sind. Eine wesentliche Herausforderung bei solchen Konflikten ist die Bestimmung der ethischen Implikationen von normativen Begriffen und ethischen Prinzipien wie Patientenautonomie, Familienautonomie, das beste Interesse des Patienten, Leidenslinderung und anderen. Deswegen stellt sich für einen ethisch angemessenen Umgang mit diesen Konflikten im interkulturellen Kontext berechtigterweise die Frage nach dem ethischen Stellenwert und der Implikationen dieser normativen Begriffe. Nun sollen diese komplexen ethischen Fragen anhand weiterer Fallbeispiele konkretisiert werden.[19]
Fallbeispiel 3: Das sechs Tage alte Kind türkisch-muslimischer Eltern leidet an einem Oto-palato-digitalen Syndrom (OPD) Typ II, einer sehr seltenen, genetisch bedingten Erkrankung mit schweren Organanomalien. Das Kind ist ohne intensive maschinelle Unterstützung nicht lebensfähig. Auch mit dem Einsatz von Geräten wäre das Kind voraussichtlich nur sehr kurze Zeit am Leben erhalten worden. Das medizinische Team schlägt den Verzicht auf maximale Therapie und eine Therapiebegrenzung vor. Die Eltern wünschen sich jedoch eine maximale Therapie. Sie betonen, dass diese Entscheidung aus ihrem islamischen Glauben stammt. Eine andere Entscheidung würden die Eltern im Jenseits vor Gott nicht verantworten.[20]
Fallbeispiel 4: Bei einem 21-jährigen türkischen jungen Mann wurde ein bösartiger Krebs festgestellt. Der Gesundheitszustand des Patienten verschlechterte sich ständig, sodass der Tod immer wahrscheinlicher wurde. Der behandelnde Arzt informierte den Patienten mithilfe eines Dolmetschers über die infauste Prognose. Die Eltern des Patienten waren jedoch entschieden gegen diese Aufklärung. Nach zwei Tagen erlitt der Patient den Tod. Das Behandlungsteam wurde später von den Eltern beschuldigt, am Tod ihres Sohnes verantwortlich zu sein. Es hätte durch seine Aufklärung zur Verschlechterung des Krankheitszustandes beigetragen und somit den schnellen Tod ihres Kindes herbeigeführt.[21]
Fallbeispiel 5: Bei einem 55-jährigen türkischen Muslim kam es plötzlich zu einem Kreislaufstillstand. Es entwickelte sich später ein Mittelhirnsyndrom: fehlende Spontanatmung und keine Reaktion auf Reize. Dieses Bild änderte sich innerhalb von sechs Tagen unter Anwendung der üblichen Maßnahmen nicht. Der ärztliche Vorschlag gegenüber der Ehefrau und dem jüngeren Sohn, die Beatmung des Patienten mit Blick auf die Aussichtslosigkeit seines inkurablen Grundleidens zu beenden und das natürliche Ende abzuwarten, stieß auf Verständnis. Zu diesem Zeitpunkt erschien der älteste - auswärts wohnende - Sohn. Er verlangte die Fortsetzung aller therapeutischen Maßnahmen.[22]
Das Anliegen der Familienangehörigen, dass der erwachsene Patient eine infauste Prognose nicht erfahren soll, der Wunsch der Eltern eines unheilbar kranken Kindes nach maximaler Therapie trotz medizinischer Aussichtslosigkeit oder ein Entscheidungskonflikt unter den Familienangehörigen im Entscheidungsprozess für einen nicht entscheidungsfähigen Patienten sind Konflikte, die auch in intrakulturellen Kontexten vorkommen. Im interkulturellen Kontext treten aber Haltungen und Argumente in den Vordergrund, die im Kulturkreis des Behandlungsteams nicht üblich sind und einen fremden Charakter haben. Diese Haltungen und Argumente sind entweder mit bestimmten religiösen Glaubensprinzipien verbunden oder rekurrieren auf eine kulturelle Praxis, die in dieser Form - hier nach Wertvorstellungen des Behandlungsteams - nicht nachvollziehbar oder außergewöhnlich sind.
Deswegen unterscheiden sich diese Konflikte von den intrakulturellen Konflikten dieser Art nicht kategorisch, sondern eher graduell. Unter graduell unterschiedlichen ethischen Konflikten im interkulturellen Kontext verstehe ich Konflikte, die zwar auch in einem intrakulturellen Kontext (das heißt, Arzt und Patient verstehen sich als Angehörige desselben Kulturkreises) vorkommen können, aber nicht als kulturelle Praxis gelten und durch die Interkulturalität eine gewisse neue ethische Dimension erlangen. Dabei ist nicht die Konfliktart von Belang, sondern die zum Entscheidungs- und Interessenkonflikt führende kulturspezifische Argumentation oder Haltung. Handelt es sich um ethisch exzeptionelle Konflikte, die für einen bestimmten Kulturkreis spezifisch sind, wie Ablehnung der Bluttransfusion bei Zeugen Jehovas, dann handelt es sich um sich kategorisch unterscheidende Konflikte im interkulturellen Kontext. Diese sind jedoch nicht Gegenstand dieses Beitrags.[23]
Ethisch angemessener Umgang mit Konflikten im interkulturellen Kontext
Ein ethisch angemessener Umgang mit Konflikten im interkulturellen Kontext ist mit mehreren Fragen behaftet. Welcher Kulturbegriff und welche damit verbundene Einstellung eignen sich für das Verstehen, die Analyse und Operationalisierung solcher Probleme? Welcher ethische Ansatz oder welches Patientenautonomiekonzept ist für die Lösung solcher Konflikte geeignet? Wie soll gehandelt werden, wenn rechtliche Regelungen und berufliche Richtlinien mit der ethisch präferierten Handlung im Konflikt stehen?
Es dürfte klar sein, dass ein traditioneller beziehungsweise essenzialistischer Kulturbegriff, der die Kulturen als homogene und voneinander klar trennbare Einheiten (Kultur als Container oder als Insel) versteht, nicht in der Lage ist, solche Konflikte zu operationalisieren. "Das klassische Kulturmodell ist nicht nur deskriptiv falsch, sondern auch normativ gefährlich und unhaltbar. Der Abschied von diesem Konzept ist in jeder Hinsicht angezeigt", so der deutsche Philosoph Wolfgang Welsch.[24] Es ist vielmehr ein Kulturbegriff zu präferieren, der die Kulturkreise als sich in einem stetigen Wandel befindliche heterogene Bevölkerungsgruppen versteht, die in einer stetigen Interaktion mit anderen Kulturkreisen stehen. Dabei gelten Sprache, Religion, Tradition, Sitten etc. als die kulturelle Praxis prägende Phänomene, die einen identitätsstiftenden Charakter haben. Sie beeinflussen unmittelbar die Wertvorstellungen und Werthaltungen dieser Menschen und haben somit eine normative Bedeutung und Funktion.
Für einen ethisch angemessenen Umgang mit diesen Konflikten der interkulturellen Praxis stellt sich auch die Frage nach einer angemessenen Anwendung der Prima-facie-Prinzipien wie Patientenautonomie, Fürsorge, Nicht-Schaden und anderen. Dabei denke ich nicht nur an die Prinzipienethik von Beauchamp und Childress[25], sondern auch an andere Ansätze in der klinischen Ethik, die - in welcher Form auch immer - mit diesen oder ähnlichen Prinzipien arbeiten.[26] Zur Frage, welche Patientenautonomie sich für eine wertplurale Gesellschaft eignet, gibt es bereits in der Fachwelt eine etablierte Diskussion. Diese soll anhand von zwei Protagonisten dieses Diskurses kurz skizziert werden.
Die US-amerikanische Medizinethikerin Ruth Macklin vertritt einen breiten Patientenautonomieansatz, dem ein anthropozentrisches und individualistisches Menschenbild zugrunde liegt.[27] Macklin vertritt die Meinung, dass die fundamentalen ethischen Prinzipien wie "Respekt vor der Person" und "Respekt vor der Autonomie" in der Lage sind, kulturelle Phänomene in der medizinischen Versorgung zu berücksichtigen und in ethisch angemessener Weise in den Entscheidungsprozess zu integrieren.[28] Dieses Konzept, dessen Kern das Selbstbestimmungsrecht des Einzelnen ist, beinhaltet zugleich einen universalen und kulturinvarianten Anspruch.[29] Es setzt zugleich eine gewisse Hierarchie der ethischen Prinzipien voraus, wonach der Patientenautonomie der höchste Rang zukommt. Der universale Einsatz dieses Ansatzes verlangt nicht nur eine kulturinvariante Anwendung der bereits dargestellten Überprüfungen, sondern auch die Gültigkeit der genannten Hierarchie unter den ethischen Prinzipien. An dieser Stelle darf jedoch kritisch gefragt werden, ob es realistisch ist, diese Hierarchie in allen Kulturkreisen vorauszusetzen.
Im Gegensatz zu Macklin bestreitet der chinesische Medizinethiker Ruiping Fan den universell verbindlichen Charakter der Western bioethical principles.[30] Für die Begründung seiner Position nimmt er das Autonomieprinzip als Beispiel und setzt sich mit zwei aus diesem Prinzip ableitbaren Bestimmungsformen, nämlich der Selbstbestimmung und der Familienbestimmung, auseinander. Aus dem westlichen Autonomieprinzip resultiert demnach die Selbstbestimmung, die von der Freiheit des Individuums und der subjektiven Bestimmbarkeit der moralischen Güter ausgeht. Dagegen lässt sich aus dem "ost-asiatischen Autonomieprinzip" eine Familienbestimmung ableiten.[31] Diese beiden Autonomiebegriffe lassen sich nach Fan keineswegs gleichsetze n und implizieren unterschiedliche moralische Handlungen.
Dieser normativ-relativistische oder partikularistische Ansatz verspricht eine bessere Berücksichtigung der kulturellen Phänomene in einer ethischen Urteilsfindung als ein universalistischer Ansatz. So gewinnt eine kulturelle Praxis, die aus den moralischen Wertvorstellungen ableitbar ist, einen notwendigen moralischen Wert. In diesem Konzept wird jedoch die Grenze zwischen einem kulturspezifischen "Istzustand" und einem moralischen "Sollzustand" verwischt. Deswegen kann es aus der ethischen Perspektive folgendermaßen kritisiert werden: Der gängigen und gültigen kulturellen Praxis eines Kulturkreises einen normativen Wert zuzuschreiben, wird als kulturalistischer Fehlschluss verstanden. Danach ist der moralische Wert einer Praxis intrinsisch und bedarf keiner zusätzlichen Begründung und Reflexion. Die Anwendung dieses Ansatzes in dem vorgeschlagenen Bewertungsprozess würde dann bedeuten, dass für jeden Patienten aus chinesisch-konfuzianischer Tradition die Familienautonomie einen zentralen Stellenwert hat und im Entscheidungsprozess, ohne die Betroffenen zu befragen, akzeptiert und integriert werden soll. Somit impliziert er einen ethischen Paternalismus, der aus guten Gründen in einer wertpluralen Gesellschaft nicht akzeptabel ist. Zudem setzt eine ethisch einwandfreie Anwendung dieses Ansatzes eine unrealistische moralische Homogenität einer Bevölkerungsgruppe voraus.
Aufgrund der hier vertretenen Argumente scheint eine unreflektierte Anwendung des konventionellen Patientenautonomiekonzepts im interkulturellen Kontext problematisch zu sein. Ebenso schwierig ist die unkritische Akzeptanz einer Entscheidungspraxis, die im Kulturkreis des Patienten als gängig gilt. Deswegen sollte zunächst geprüft werden, welches Patientenautonomiekonzept für den jeweiligen Patienten zutreffend ist. Erst nach einem kultursensiblen Kommunikationsprozess können der Stellenwert und die Implikationen der Patientenautonomie situativ konkretisiert werden. Der Ausgangspunkt ist dabei nicht ein möglichst breites Patientenautonomiekonzept als Handlungsgrundlage, durch das die kulturell geprägten Entscheidungsformen eine Anwendungsmöglichkeit finden können; vielmehr sollten die kulturell geprägten Wertvorstellungen und Werthaltungen des Patienten als Ausgangspunkt dienen, um daraus ein entsprechendes Patientenautonomiekonzept ableiten zu können. Die vorgeschlagene Vorgehensweise könnte einer unkritischen Übernahme einer kulturellen Praxis aus dem Kulturkreis des Patienten und damit der Gefahr eines kulturalistischen Fehlschlusses vorbeugen.
Es ist allerdings hervorzuheben, dass die Anwendung dieser Vorgehensweise nicht frei von Schwierigkeiten ist. Beispielsweise kann nicht von jedem Patienten erwartet werden, dass er reflektierte Aussagen über das eigene Patientenautonomieverständnis machen kann. Diese praktischen Probleme legitimieren jedoch keineswegs den Verzicht auf eine solche Vorgehensweise. Sicherlich erfordert eine solche Praxis eine gelungene und gut strukturierte Kommunikation, aber auch interkulturelle Kompetenzen des Behandlungsteams.
Interkulturelle Kompetenz im interkulturellen Kontext
Interkulturelle Kompetenz impliziert einige Fähigkeiten und Fertigkeiten, die zu einem besseren und ethisch vertretbaren Umgang mit interkulturellen Konflikten am Lebensende einen wichtigen Beitrag leisten können. In der Fachliteratur werden zahlreiche Fähigkeiten in unterschiedlichen Lebensbereichen unter dem Begriff der interkulturellen Kompetenz thematisiert.[32] Für einen interkulturellen Kontext in der Medizin scheinen folgende Fähigkeiten und Fertigkeiten elementar zu sein: Kulturwissen, kultursensible Kommunikation, Vermeidung von Stereotypisierung, Selbstreflexion und kritische Toleranz.
Interkulturelle Kompetenz ist von ihrem Wesen her nicht in der Lage die Funktion eines ethischen Ansatzes zu übernehmen. Die unter der interkulturellen Kompetenz subsumierten Fähigkeiten und Fertigkeiten dienen vielmehr einem besseren Verständnis des interkulturellen Konfliktes. Mithilfe dieser Kompetenz kann eine ethische Analyse besser geleistet werden.[33]
Die Vermittlung der interkulturellen Kompetenz wurde trotz ihrer großen Bedeutung bisher in der Aus- und Fortbildung der Gesundheitsberufe in Deutschland nicht gebührend berücksichtigt. Sie wird entweder gar nicht, wie bei der Ausbildung der Medizinstudenten, oder unzureichend, wie bei der Ausbildung der Pflegekräfte, behandelt. Diese Situation führt sowohl zu Unsicherheit bei der ethischen Entscheidungsfindung des Behandlungsteams als auch zu einer suboptimalen Versorgung von Patienten. Um solche gravierenden negativen Auswirkungen zu verhindern und die professionelle Selbstwahrnehmung zu verbessern, sollten diese Themenbereiche ein fester Bestandteil der Aus-, Fort- und Weiterbildung in den Gesundheitsberufen sein.[34]
Zusammenfassung
Die sprachlichen und kulturellen Barrieren in der Gesundheitsversorgung einer wertpluralen Gesellschaft können nicht nur Zugang und Inanspruchnahme der Gesundheitsleistungen beeinträchtigen, sondern auch Probleme ethischer Art entstehen lassen.
Die Bewältigung der Sprachbarrieren durch "Zufallsdolmetscher" ist oft kontraproduktiv und ethisch problematisch. Es gibt aus ethischer, juristischer, aber auch ökonomischer Sicht gute Gründe, professionelle Dolmetscherdienste im Gesundheitsdienst zu etablieren.
Interkulturelle Kompetenz und die darin enthaltenen Fähigkeiten, wie Kulturwissen, kultursensible Kommunikation, Vermeidung von Stereotypisierung, Selbstreflexion, kritische Toleranz, können bei der Überwindung der kulturellen Barrieren sowie bei der Lösung der kulturell geprägten ethischen Probleme einen wichtigen Beitrag leisten. Interkulturelle Kompetenz kann bei Gesundheitsberufen nicht von vornherein vorausgesetzt werden. Sie sollte vielmehr während der medizinischen und pflegerischen Aus-, Fort- und Weiterbildung vermittelt und gefördert werden.
Die ethischen Konflikte im interkulturellen Kontext divergieren von üblichen Konflikten im intrakulturellen Kontext in der Regel graduell und nicht kategorisch.
Eine unreflektierte Anwendung der ethischen Prinzipien mit ihren konventionellen Implikationen ist oft nicht in der Lage, die ethischen Konflikte im interkulturellen Kontext in angemessener Form zu analysieren und zu lösen. Deswegen sollen ihre praktischen Implikationen reflektierend und kontextuell in einem kultursensiblen Kommunikationsprozess konkretisiert werden.
Ilhan Ilkilic, geb. 1967, Dr. med. (TR) Dr. phil., Medizinethiker, seit 2005 wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin der Universität Mainz.
Anmerkungen
[1] Vgl. Rothschuh 1975; Labisch/Paul 2000; Wieland 2005.
[2] Braun 2004; Schlingensiepen 2004; Knipper/Bilgin 2010.
[3] Westermilies 2004; Knipper/Akinci 2005.
[4] Paul 2006.
[5] Hartmann 1984.
[6] Borde/David/Kentenich 2002.
[7] Ilkilic 2008a; Ilkilic/Spielberger/Weber 2010.
[8] Wegner 2008.
[9] Barkowski 2008.
[10] Ilkilic 2005.
[11] Jotkowitz/Glick/Gezundheit 2006.
[12] Hier werden sprachliche Barrieren selbstverständlich zur Kultur gehörend verstanden. Die separate Diskussion von sprachlichen und kulturellen Barrieren wird wegen der besseren Verständigung unternommen.
[13] Ilkilic 2007.
[14] David/Ilkilic 2010.
[15] Ilkilic 2002.
[16] Atighetchi 2007.
[17] Ilkilic 2005.
[18] Ebd.
[19] Diese - in verkürzter Form dargestellten - Fallbeispiele werden hier nicht diskutiert. Sie dienen vielmehr der Veranschaulichung der ethischen Konflikte im interkulturellen Kontext. Vgl. für eine ausführliche Diskussion dieser Fälle die zu den Fallbeispielen angegebene Literatur.
[20] Ilkilic/Schmidtke 2007.
[21] Ilkilic 2008b.
[22] Mohr/Bobbert 1999.
[23] Vgl. Hunger 2003.
[24] Welsch 1999, 48.
[25] Beauchamp/Childress 2009.
[26] Jonsen/Siegler/Winslade 2006.
[27] Macklin 1999.
[28] Macklin 1998a.
[29] Macklin 1998b.
[30] Fan 1997.
[31] Fan/Tao 2004.
[32] Bolten 2001.
[33] Ilkilic 2008c.
[34] Bioethik-Kommission des Landes Rheinland-Pfalz 2010.
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INHALT
Axel W. Bauer - Vorwort
Maria Böhmer - Gesundheit als Ziel der Integrationspolitik
Oliver Razum - Gesundheit von Migranten: Hintergründe
Ilhan Ilkilic - Medizinethische Aspekte des interkulturellen Arzt-Patienten-Verhältnisses
Theda Borde - Frauengesundheit und Migration: Bedürfnisse - Versorgungsrealität - Perspektiven
Alain Di Gallo - Risiken und Chancen der Migration aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht
Andreas Spickhoff - Spezielle Patientenrechte für Migranten? Juristische und rechtsethische Überlegungen
Bettina Schlemmer - "Migranten ohne Pass" beim Arzt: Realität und politische Konsequenzen
Ulrike Kostka - Die medizinische Versorgung von Migrantinnen und Migranten zwischen Solidarität und Eigenverantwortung
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Quelle:
Dokumentation der Jahrestagung des Deutschen Ethikrates 2010
Migration und Gesundheit - Kulturelle Vielfalt als Herausforderung
für die medizinische Versorgung
© 2010 - Seite 29 - 40
Herausgeber: Geschäftsstelle des Deutschen Ethikrates
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veröffentlicht im Schattenblick zum 25. Mai 2011