In Deutschland werden in 20 Jahren zwölf Millionen Menschen mit Diabetes leben. Muss das so sein? Ärzte fordern mehr Anstrengungen in der Prävention.

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9,2 % der 18- bis 79-Jährigen Bevölkerung in Deutschland haben nach Daten des Robert-Koch-Instituts aktuell einen Diabetes, darunter sind zwei Prozent mit einem unerkannten Diabetes.

- Wichtige Risikofaktoren für Typ-2-Diabetes sind genetische Faktoren, ein höheres Lebensalter sowie Bewegungsmangel, ungesunde Ernährung, starkes Übergewicht und Rauchen - also Faktoren, die auch für andere wichtige nichtübertragbare Krankheiten Bedeutung haben und von der Lebenswelt mit beeinflusst werden.

- Eine neue Vereinbarung der KV Schleswig-Holstein mit der AOK soll dazu führen, "Fussnetze" in Schleswig-Holstein zu etablieren. Was darunter zu verstehen ist, wurde in der jüngsten KV Abgeordnetenversammlung erläutert.
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Eigentlich ist Prof. Morten Schütt jemand, der positiv in die Zukunft schaut. Der Diabetologe aus Lübeck ist alles andere als ein Schwarzseher und Bedenkenträger. Doch als Schütt aus Anlass des Weltdiabetestages im vergangenen Monat eine Einschätzung zur künftigen Entwicklung in der Diabetesversorgung in Deutschland treffen sollte, fiel dem notorischen Optimisten zunächst nicht viel Positives ein. Grund für seine Enttäuschung: Aus der Politik haben sich zum Weltdiabetestag - wie in jedem Jahr - zwar viele Vertreter zu Wort gemeldet, ob diesen Äußerungen aber tatsächlich Verbesserungen folgen, bleibt abzuwarten. Zu lange und zu oft sind nach Schütts Beobachtung die erhofften Fortschritte bei den politischen Rahmenbedingungen ausgeblieben.

"Politik bleibt eher destruktiv", fasst der Inhaber einer Diabetes-Schwerpunktpraxis seinen persönlichen Eindruck zusammen. Ein Grund für seine Enttäuschung ist der zähe Kampf in der Prävention, die immer wieder auf politische Hindernisse stößt. Ein Beispiel dafür ist die von ihm und vielen anderen Experten für dringend erforderlich gehaltene Zuckerreduktion in Fertiglebensmitteln in Deutschland. Die von Bundesernährungsministerin Julia Klöckner (CDU) favorisierte mehrjährige freiwillige Selbstverpflichtung der Industrie ist für ihn nicht der erhoffte Fortschritt, sondern schlicht "ein Witz". Besser läuft es nach seiner Beobachtung bei den Briten, die eine Steuer auf zuckerhaltige Getränke nicht nur diskutiert, sondern eingeführt haben und zugleich erhebliche Mittel in die Kindergesundheit investieren. Die Briten hatten Prominente wie Jamie Oliver, die diesen Prozess begleiteten, und mit der früheren Premierministerin Theresa May eine Betroffene, die die Entscheidung politisch durchsetzte.

Diabetes ist ein globales Problem. Weltweit sind 425 Millionen Menschen an Diabetes erkrankt, in Deutschland sind es derzeit sieben Millionen Menschen und eine Hochrechnung des Robert Koch-Instituts geht davon aus, dass die Zahl der Betroffenen in Deutschland innerhalb der kommenden 20 Jahre auf zwölf Millionen klettern könnte. Mehr als 90 Prozent der derzeit Betroffenen in Deutschland sind Typ-2-Diabetiker. Hauptrisiko für einen Typ-2-Diabetes sind neben einer genetischen Vorbelastung Übergewicht, ungesunde Ernährung und mangelnde Bewegung. Diese Fakten sind seit Jahren bekannt.

1 von 2 Diabetikern (212 Millionen) bleibt unerkannt.

(Quelle: Stichting BlueDiabetes)

An öffentlichkeitswirksamen Aktionen, die auf die Probleme hinweisen, die aus den steigenden Zahlen resultieren, mangelt es ebenfalls nicht. Den Weltdiabetestag am 14. November - in Gedenken an den Geburtstag von Frederick G. Banting, der 1921 mit Charles Herbst Best das Insulin entdeckte - beispielsweise gibt es seit vielen Jahren, er macht auch außerhalb der Fachwelt auf das steigende Problem aufmerksam.

So etwa zum Weltdiabetestag 2012: Vor sieben Jahren war der heutige Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) zu diesem Anlass Gast in Lübeck, als Schütt das Holstentor blau illuminieren ließ. Spahn war damals noch gesundheitspolitischer Sprecher seiner Partei im Bundestag und setzte sich in Lübeck für einen konsequenten Setting-Ansatz in der Prävention ein. Die Verhältnisse, in denen die Menschen leben, sollten also verbessert werden. Über Twitter sagte Spahn damals nach seinem Besuch: "Diabetes ist DAS gesundheitspolitische Megathema. Bewegung und Ernährung ändern, hilft Kosten sparen." Eine seiner Vorgängerinnen im Amt, die frühere Bundesgesundheitsministerin Andrea Fischer (Grüne), war damals zusammen mit Spahn in Lübeck. Sie sprach sich in der Hansestadt dafür aus, gesunde Lebensmittel zu fördern und mithilfe von Steuern darauf hinzuwirken, dass auf "Dickmacher" verzichtet wird. Diese Forderungen stehen auch heute noch auf der politischen Agenda, die Fortschritte in diesem Zeitraum sind jedoch überschaubar geblieben. Als Bundesgesundheitsminister sah sich Spahn zum Weltdiabetestag 2019 wieder mit dem Problem konfrontiert. "Die Gefahr, an Diabetes zu erkranken, wird viel zu häufig unterschätzt. Das kann schwerwiegende Folgen haben. Deshalb ist es wichtig, dass Diabetes früh erkannt und rechtzeitig behandelt wird", sagte Spahn in einer Pressemitteilung.

Schütt nimmt neben den eher schleppenden Fortschritten auch wahr, dass seine Patientenklientel mit Unverständnis und Vorwürfen leben muss. Die ständigen Hinweise auf die Eigenverantwortung von Typ-2-Diabetikern hält er nicht für gerechtfertigt. "Viele Menschen leben heute unter Bedingungen, die die Entstehung von Diabetes fördern. Wer mit geringem Einkommen unter Stress und existenziellem Druck steht, zugleich von Fastfood-Ketten umringt ist und mit Dauerwerbung für zuckerhaltige Getränke leben muss, der hat es schwer, keinen Diabetes zu entwickeln", gibt Schütt zu bedenken. Er verweist in diesem Zusammenhang auch auf aktuelle Zahlen der AOK Nordwest, die die Regionen in Schleswig-Holstein verglichen hat und die höchsten Erkrankungsraten in Neumünster festgestellt hat. In der kreisfreien Stadt leben vergleichsweise viele Menschen unter den oben beschriebenen Lebensumständen. Beim Bemühen, diese Lebensbedingungen für die Menschen zu ändern, sieht Schütt die Politik in den vergangenen Jahren nicht viel weiter gekommen.

Eine andere bekannte Forderung ist die nach einer Nationalen Diabetes-Strategie. Aktuell haben Abgeordnete der Fraktion Bündnis 90/Die Grünen einen Antrag im Bundestag eingebracht, diese Strategie umgehend zu initiieren. Von dieser Strategie erhofft sich die Opposition im Bundestag zahlreiche Verbesserungen. Insbesondere Punkt acht auf ihrer Liste entspricht Schütts Forderung:

"Es sollen Rahmenbedingungen für ein gesundes Leben in den Alltagswelten der Menschen geschaffen werden, um die Risikofaktoren eines Diabetes mellitus zu reduzieren. In diesem Sinne soll unter anderem das Essensangebot in öffentlichen Einrichtungen, insbesondere in Kitas und Schulen, durch verbindliche Qualitätsstandards verbessert und die lokale Lebensmittelversorgung in den Blick genommen werden. Zur Verringerung von Zucker, Salz und Fett in Fertiglebensmitteln sollen verbindliche Reduktionsziele etabliert und steuerliche Anreize geprüft werden. Der zunächst als freiwillige einfache Nährwertkennzeichnung vorgesehene Nutri-Score soll europaweit verbindlich werden. Die Gemeinschaftsstrategie für Umwelthormone von 1999 soll zeitnah aktualisiert sowie eine neue "Unionsstrategie für eine nicht toxische Umwelt" zügig erarbeitet werden. Zudem soll in lebenswerte und klimafreundliche Städte und Dörfer investiert werden."

Ziele, die Schütt ebenfalls hat. Er ist gespannt, wie die Politik in Berlin das Thema weiter verfolgt. Immerhin steht die von ihm erhoffte Nationale Diabetesstrategie im Koalitionsvertrag und ist von Spahn für das kommende Jahr angekündigt.

80 Prozent der Fälle von Typ-2-Diabetes lassen sich durch eine gesunde Lebensweise vermeiden.

(Quelle: Stichting BlueDiabetes)

Zur Erinnerung: Der Deutsche Ärztetag hatte im vergangenen Jahr einen nationalen Diabetesplan für Deutschland gefordert, um eine systematische Strategie für die Verbesserung von Prävention, Therapie und Forschung zu Diabetes zu entwickeln. "Nur eine umfassende bundesweite Strategie bildet eine adäquate Reaktion auf die immer weiter ansteigende Prävalenz des Diabetes, die immer noch zu hohe Dunkelziffer an nicht diagnostizierten Fällen, die notwendigen Verbesserungen an den Schnittstellen der Versorgungsstrukturen sowie die steigenden Behandlungskosten", hieß es in einer Entschließung des Erfurter Ärztetages. Die diabetologische Versorgung an den Schnittstellen zwischen hausärztlicher, fachärztlicher, stationärer und rehabilitativer Versorgung solle auf der Basis eines Kriterienkatalogs erfolgen.

Die Forderung nach einem nationalen Diabetesplan war schon im vergangenen Jahr keineswegs neu, sie stand damals schon seit mehr als zehn Jahren im Raum. Selbst der Bundesrat hatte eine entsprechende Forderung, u. a. auf Initiative von Schleswig-Holstein, im Jahr 2014 aufgestellt.

Neben der schleppenden Unterstützung von politischer Seite sorgen sich Diabetologen wie Schütt um die Rahmenbedingungen für ihr Fach. Die Vergütung für die stationäre Behandlung von Diabetes ist laut Schütt wenig attraktiv. "Diabetologie in Kliniken durch DRG-Pauschalen zu bewerten ist falsch. Hier können wir nicht mithalten mit technischen Eingriffen und anderen Fachrichtungen", gibt er zu bedenken. Zugleich treibt die Erkrankung die Kosten etwa durch längere Liegedauern hoch. Folge: Immer mehr Krankenhäuser vernachlässigen die Diabetologie, indem sie weniger ausbilden. Und: Das Fach war 2018 nur noch an acht von 33 Medizinischen Fakultäten vertreten. "Ohne Experten, die an den Universitätskliniken Diabetologie lehren, wird es auch immer weniger junge Ärzte geben, die sich für eine Karriere in der Diabetologie entscheiden", warnte in diesem Zusammenhang jüngst Prof. Baptist Gallwitz, Pressesprecher der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG). Genauso wie die Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie hält sie diabetologische Inhalte im Medizinstudium für unterrepräsentiert.

Mit weniger Nachwuchs wiederum droht eine schlechtere Versorgung und auch im ambulanten Bereich kommen mittelfristig weniger Diabetologen an. Einen möglichen Ausweg sieht Schütt darin, die Diabetologie vom Fallpauschalensystem zu trennen. Kliniken müssten nach seiner Ansicht Konsil-Teams für die Diabetologie einrichten. Angesichts der Rahmenbedingungen sieht Schütt die Handlungsspielräume für seine Fachkollegen deutlich eingeschränkt. "Als Ärzte laufen wir dieser Entwicklung nur hinterher."

Diabetes ist die häufigste Ursache für Herzerkrankungen, Schlaganfall, Blindheit, Nierenversagen und Amputation der unteren Extremitäten.

(Quelle: Stichting BlueDiabetes)

Deutlich weniger als über Typ 2 weiß die Öffentlichkeit über den Typ-1-Diabetes. Dies will eine aktuelle Kampagne des Helmholtz Zentrums München (Deutsches Forschungszentrum für Gesundheit und Umwelt) ändern. Die Kampagne "Lasst uns über 1 reden" wurde ins Leben gerufen, weil auch die Typ-1-Zahlen deutlich steigen, die Symptome der Krankheit oft zu spät erkannt werden und als Folge zu spät gehandelt werden kann. Prof. Anette-Gabriele Ziegler, Gesamtleiterin der Initiative, hat die Vision, dass Typ-1-Diabetes irgendwann gar nicht mehr auftritt. "Dazu müssen wir aber in der Lage sein, die Erkrankung in einem frühen Stadium zu diagnostizieren oder sogar vorherzusagen, wer mit erhöhter Wahrscheinlichkeit Typ-1-Diabetes entwickeln wird." Sie verweist auf die Fortschritte, die die Wissenschaft hier gemacht hat. So wurde etwa ein Testverfahren entwickelt, mit dem Diabetes erkannt werden kann, bevor Symptome auftreten. Dazu wird überprüft, ob Inselautoantikörper im Blut vorhanden sind. Auch weiß man inzwischen, dass das frühe Stadium schon in den ersten Lebensjahren auftritt. Ziegler: "Das heißt, dass wir ein Alter identifiziert haben, in dem eine Untersuchung besonders sinnvoll ist." Drittens wurden "Empfänglichkeitsgene" identifiziert, die besonders oft in Zusammenhang mit Typ-1-Diabetes auftauchen. So entstand ein Risikoscore, der Vorhersagen darüber erlaubt, ob ein Mensch erkranken wird oder nicht.

Schütt wiederum ist von den technischen Fortschritten bei der automatisierten Therapiesteuerung bei Typ-1-Diabetikern begeistert. "Mehr Selbstständigkeit, weniger Schwankungen, weniger Hypoglykämien, mehr Zufriedenheit, mehr soziale Teilhabe, bessere Prognose" bringt dieser Fortschritt nach seinen Angaben den Patienten.

Das ist nicht die einzige gute Nachricht: Gegen den von Schütt kritisierten bundesweiten Trend wurde an der Kieler Christian-Albrechts-Universität im vergangenen Jahr ein neuer klinischer Lehrstuhl für Innere Medizin - Endokrinologie, Diabetologie und klinische Ernährungsmedizin eingerichtet. Ermöglicht wurde dies durch die besondere Förderung der "Schleswig-Holstein Excellence Chairs", mit der die vorherige W2-Stiftungsprofessur des Endokrinologen und Diabetologen Univ.-Prof. Matthias Laudes in eine W3 Professur und einen Lehrstuhl überführt wurde. Laudes wurde 2011 nach Kiel berufen und hatte dort zunächst den Aufbau der Adipositasmedizin an der Klinik 1 für Innere Medizin vorangetrieben, bis er zusätzlich mit der Leitung der Endokrinologie, Diabetologie und klinischen Ernährungsmedizin an der Klinik 1 für Innere Medizin betraut wurde. Damit sind die Fächer zukünftig in Lehre, Forschung und Krankenversorgung auf universitärem Niveau auch in Kiel vertreten.

Das Schleswig-Holstein Excellence Chair Programm ermöglichte außerdem, eine Nachwuchsprofessur an dem neuen Lehrstuhl einzurichten. Diese W2-Professur wurde im September mit dem Endokrinologen und Diabetologen Dominik Schulte besetzt, der sich künftig vor allem um präventive Aspekte und um neuroendokrine Tumore kümmern wird. Zusammen mit Dr. Julia Wegener, Oberärztin und Osteoporose-Expertin am Bereich Endokrinologie, Diabetologie und klinische Ernährungsmedizin, stehen damit am Kieler UKSH-Campus drei Fachärzte zur Verfügung, die für Fragen der Hormon-, Stoffwechsel- und Ernährungskrankheiten als Ansprechpartner kontaktiert werden können.

Im vergangenen Jahr wurde am Kieler UKSH zudem eine Tagesklinik etabliert, weil dies insbesondere für die Adipositasmedizin und Diabetologie eine nach Laudes Ansicht "ideale Versorgungseinrichtung" darstellt. "Komplexe Adipositas-Schulungen für Patienten mit einem BMI von über 40 kg/m2, intensive Diabetes-Schulungen oder auch Behandlungen des diabetischen Fußsyndroms sind sehr zeitaufwendig (> vier Stunden pro Tag), sodass sie in klassischen ambulanten Strukturen wie Schwerpunktpraxen oder Hochschulambulanzen oft nicht kostendeckend abgebildet werden können. Auf der anderen Seite sind solche Patienten in aller Regel auch nicht so schwer erkrankt, dass sie zwingend einen stationären Aufenthalt benötigen", erläutert Laudes die Notwendigkeit einer Tagesklinik, die er auch für die Endokrinologie sieht. So könnten Funktionstests wie z. B. Insulin-Hypoglykämie-Test, Durstversuch, Kochsalzbelastungstest und Metopiron (3h)-Kurztest ebenso wie selektive Venenkatheter (Nebenniere oder Sinus-Petrosus) tagesklinisch abgebildet werden. Zudem werden in der Tagesklinik auch Infusionstherapien wie zum Beispiel die Hochdosis-Steroidtherapie bei endokriner Orbitopathie durchgeführt, zumindest für die ersten sechs Zyklen.

Der neue Lehrstuhl und die neue Tagesklinik werden nach seiner Überzeugung zusammen mit den etablierten Strukturen an der Klinik 1 für Innere Medizin eine Versorgung betroffener Patienten auf universitärem Niveau sicherstellen und über die Ausbildung neuer Endokrinologen und Diabetologen dem drohenden Facharztmangel in Deutschland entgegenwirken.

Auch Schütt sieht in Schleswig-Holstein einige Lichtblicke. Als Beispiele nennt er die im Schleswig-Holsteinischen Ärzteblatt mehrfach berichteten Projekte Dimini und ViDiKi. Als Erfolg wertet er auch die aktive Rolle der Ärzte in der Arbeitsgruppe Diabetes im Kieler Sozialministerium - ein Gremium, das in anderen Bundesländern keinesfalls selbstverständlich ist.

Und auch auf höchster Ebene in Deutschland findet Schütt mit seinem Engagement Gehör: Kürzlich konnte er beim Bürgerfest des Bundespräsidenten für ehrenamtlich Tätige mit Frank-Walter Steinmeier über Diabetes sprechen - kurz zwar, aber immerhin. Die Botschaft, die er zu vermitteln versuchte: Es gibt vielversprechende neue Medikamente, aber zu wenige Präventionsideen. Die beste Therapie aber ist das Verhindern der Erkrankung - und hier geht es um Verhältnisprävention. Ob das kurze Gespräch Fortschritte bringt, ist zwar eher zweifelhaft. Aber Schütt bleibt eben doch Optimist.