In diesem Beitrag(1) werden ausgewählte Ergebnisse einer Untersuchung der Situation psychisch erkrankter Berlinerinnen und Berliner aus den Jahren 2003 bis 2006 vorgestellt und diskutiert. Die Studie wurde in Kooperation der Katholischen Hochschule für Sozialwesen Berlin und der Freien Universität Berlin zur Situation chronisch psychisch kranker Menschen in Heimen durchgeführt (vgl. Vock et al. 2007, Zimmermann 2010).(2)

Zwei frische Erlebnisse seien zu Beginn erzählt: Eine Absolventin unserer Hochschule, die inzwischen eine sehr erfahrene Sozialarbeiterin in der Sozialpsychiatrie geworden ist, erzählte mir kürzlich, dass sie in einem Pflegeheim eine ehemalige Klientin aus dem betreuten Wohnen besucht habe. Sie fand sie in jämmerlichem Zustand vor, das Personal hätte "keine Ahnung" von ihrer Geschichte gehabt, obwohl seinerzeit eine ausführliche "Übergabe" stattgefunden hätte. Auf dem Flur habe sie weitere chronisch psychisch kranke Menschen, "erschreckend jung", "erschreckend reduziert", offenbar hoch dosiert medikamentös behandelt, vorgefunden. "Das sind genaue die Klienten, die wir eigentlich im betreuten Wohnen begleiten [...]. Die Sozialpsychiatrie ist kaputt, wenn sie so etwas macht", meinte sie frustriert.

Im Rahmen eines Gerichtsgutachtens lernte ich vor einigen Wochen eine Frau kennen, die im Jahr zuvor für acht Monate in einem Heim für psychisch kranke Menschen gelebt hatte. Im Rahmen ihrer psychotischen Erlebniswelt wähnte sie sich verfolgt und floh förmlich ins Heim. Die Mittvierzigerin wollte dann wieder in die eigene Wohnung zu ihrem Ehemann, das Heim jedoch habe sie eigentlich nicht wieder gehen lassen wollen: "Die haben mich überreden wollen, dazubleiben, und haben meine Betreuerin versucht, davon zu überzeugen." Da wären auch noch einige andere Bewohner gewesen, die "genauso fit wie ich waren". Durch heftiges Insistieren ihrerseits sei es dann schließlich doch zum Auszug gekommen. Mithilfe eines spezialisierten Pflegedienstes scheint inzwischen eine stabile Situation eingetreten, der Klientin geht es aus ihrer Sicht "fast immer ganz gut, nur Arbeit fehlt mir". Aus meiner Sicht hat hier nie eine Indikation zum Einzug in ein solches Heim bei dieser Frau bestanden. Einmal dort angekommen, wurde aber offenbar eine magnetische Anziehung vom Heim aus initiiert und gerade nicht das Gegenteil, nämlich ein fachliches Konzept zur Wiederbeheimatung in ihrer Lebenswelt.

Ausgangslage der Untersuchung

Zahlreiche Hinweise hatten seit vielen Jahren darauf hingedeutet, dass auch im Land Berlin - wie in anderen Regionen Deutschlands (Bayer 2004; Dörner 2004; Gromann 2004) - nach weitgehender Umsetzung der Psychiatriereform immer noch und immer wieder Menschen mit psychischen Störungen in Pflegeheime vermittelt werden und dort mehr oder weniger lange bleiben (müssen). Um erstmals verlässliches Datenmaterial zur Verfügung zu haben, wurden die Vorklärungen für die Studie aus dem Fachdiskurs der im Paritätischen Wohlfahrtsverband Berlin organisierten Psychiatrie-Träger entwickelt. Aus diesen Vorarbeiten konzipierte die Forschergruppe dann ein Forschungsdesign.

Um die Dimensionen des Problems zu markieren, sei hier angemerkt, dass neben den nicht gelungenen Enthospitalisierungen im Kontext der Psychiatriereform auch neue Exklusionstendenzen ausgemacht werden können, wenn Menschen (zunehmend, wieder) aufgrund ihrer psychischen Störung in eine Heimbetreuung vermittelt werden. Dabei ist das hier betrachtete Feld vielschichtig und kompliziert, sowohl was die Art der infrage kommenden Heime angeht (Pflegeheim, Behindertenheim, Übergangswohnheim etc.), was die Finanzierung des Aufenthaltes betrifft (SGB XI, XII, Mischfinanzierung, Selbstzahler) als auch hinsichtlich der Konzepte (bzw. "Unterbringungsrituale") in unterschiedlichen Regionen Deutschlands. So ist eine Besonderheit der Berliner Versorgungslandschaft, dass es hier vergleichsweise wenige Plätze für psychisch kranke Menschen in Heimen der Eingliederungshilfe (sog. Behindertenheime) gibt.(3)

In eine eindeutige Richtung geht aber der Diskurs, der in der Sozialpsychiatrie seit Jahren geführt wird: Abgesehen von ideologischen Zuspitzungen in Form von Pro oder Kontra bezüglich einer Heimversorgung überhaupt, sollen fachliche und ethische Grundsätze die Entscheidungen bezüglich einer Heimversorgung eines einzelnen Menschen mit einer psychischen Störung leiten und bestimmen. Dabei wird einerseits mehr auf die Art des Hilfebedarfs und dessen angemessene Deckung rekurriert (etwa Hilfebedarf rund um die Uhr), andererseits mehr entlang ethischer Prinzipien, wie etwa Autonomie und Selbstbestimmung, argumentiert. Stets sollen aber möglichst umfänglich und durchgehend der Wille und die Vorstellungen der Betroffenen maßgeblich die Entscheidungen mitprägen (Groth 2004; Feuerstein/Kuhlmann 1999; Eikelmann et al. 2005).

Fragestellungen der Untersuchung

Die Untersuchung geht folgenden Kernfragen nach:

• Aufgrund welcher Entscheidungen und Bedingungen gelangen psychisch kranke Menschen in Pflegeheime?
• Gibt es eine rationale und fachliche Steuerung, und wer ist daran beteiligt?
• Wie groß ist diese Personengruppe?
• Ist die Betreuung in Heimen angemessen?
• Wie und warum werden psychisch kranke Berlinerinnen und Berliner in Heimen anderer Bundesländer untergebracht?

Erhebungsdesign, Material und Methoden:
Im Verlauf der dreijährigen Forschung konnten umfangreiche quantitative und qualitative Daten erhoben und analysiert werden. Unter anderem wurden Pflegeheime mittels Fragebogen untersucht, Heimbesichtigungen vorgenommen, diverse Experten unterschiedlicher Provenienz interviewt(4) und Fallanalysen aus Interviews mit einzelnen Heimbewohnern erarbeitet. Ein aus der Praxis hochkarätig besetzter Beirat unterstützte die Forscher zudem kontinuierlich während des dreijährigen Forschungsprozesses. Die Daten wurden nach einschlägigen Methoden wissenschaftlich quantitativ (statistisch) bzw. qualitativ ausgewertet (vgl. Corbin/Strauss 1996, Flick 1995).

Ausgewählte Ergebnisse

Ergebnisse aus der Fragebogenerhebung
Der Fragebogen wurde allen Berliner Pflegeheimen und zwei Heimen der Eingliederungshilfe zugesandt. Er umfasste drei wesentliche Fragekategorien mit diversen Items:

• Fragen zu den Ausstattungsmerkmalen der Heime,
• allgemeine Fragen zu den Bewohnern und
• spezielle Fragen zu den Bewohnern mit psychischen Störungen.

Bezüglich der Menschen mit psychischer Störung wurde intensiv nach der Gruppe gefragt, bei der im Vordergrund eine psychische Störung steht, unter Ausschluss jener mit den Diagnosen Demenz oder Abhängigkeitserkrankung sowie ohne jene mit dem Attribut geistige Behinderung (bzw. Intelligenzminderung). So sollte die Gruppe von Menschen identifiziert werden, die unter "psychischen Störungen im engeren Sinne" leidet bzw. dieser Zuschreibung entspricht.

Verteilung der Erkrankungen Anzahl der Bewohner (Anzahl der Heime)
BW mit psychischen Störungen i.e.S.	BW mit Demenz	BW mit Abhängigkeits- erkrankung	BW mit Intelligenz- minderung	BW mit sonstigen Erkrankungen	Aufnahmegrund psychische Störungen
816  (55)	1939  (58)	437  (52)	290  (44)	666  (26)	1061  (50)

Abb. 1: Anzahl der Bewohner mit unterschiedlichen Diagnosen und (in Klammern) Verteilung auf die untersuchten Heime

Die Heime, die sich an der Fragebogenerhebung beteiligten (Rücklauf: 26%), repräsentierten knapp 6600 der gut 29.000 Heimplätze in Berlin.

Nach den in Abbildung 1 zusammengefassten Daten wurden von den Heimverantwortlichen gut 13% der in Heimen lebenden Menschen als "im engeren Sinne psychisch krank" und gut 7% als abhängigkeitserkrankt eingeschätzt. Aus diesen Ergebnissen ließ sich mithilfe anderer erhobener Daten eine mathematische Schätzung der Gesamtzahl für das Land Berlin errechnen.(5)

Aus dieser Berechnung und den vorhandenen Zahlen in Berlin ergab sich, dass knapp 3500 psychisch kranke Menschen in Berliner Pflegeheimen leben, etwa genauso viele, wie im ambulant betreuten Wohnformen versorgt werden. Hinzu kommen noch die Menschen, die in Heimen der Eingliederungshilfe in Berlin (ca. 370) oder außerhalb Berlins in Heimen (ca. 700) leben. Daraus lässt sich schließen, dass es sich insgesamt um eine große Anzahl psychisch erkrankter Menschen handelt, auch wenn die Schätzung als grob angesehen werden muss, da nicht die einzelnen Betroffenen und ihre individuellen Merkmale untersucht werden konnten.

"Es können neue Exklusionstendenzen ausgemacht werden, wenn Menschen (zunehmend, wieder) aufgrund ihrer psychischen Störung in eine Heimbetreuung vermittelt werden"

Abbildung 2 zeigt die Altersverteilung der psychisch kranken Bewohner in den einzelnen Heimtypen. Gut erkennbar ist, dass das Alter dieser Bewohner deutlich unter dem inzwischen typischen Altersdurchschnitt in Pflegeheimen liegt, und es zeigt sich dabei, dass sich die einzelnen Heimtypen bezüglich der Altersstruktur der psychisch kranken Bewohner unterscheiden: Diejenigen der psychiatrisch spezialisierten Heime sind deutlich jünger als jene, die in Seniorenwohnheimen leben. Es handelt sich um eine doch erhebliche Zahl Betroffener, die diesseits des Seniums, teils bereits im mittleren Erwachsenenalter, in Heimen leben. Dieser Befund deutet bereits an, dass eben nicht eine somatisch begründete Pflegebedürftigkeit (etwa durch ein hohes Lebensalter bedingt) der Hauptgrund für eine Heimbetreuung ist, sondern die (vermeintlichen) Auswirkungen der psychischen Störung.

Einige weitere wichtige Ergebnisse der Fragebogenuntersuchung:

• Fast die Hälfte der Bewohner lebt in Mehrbettzimmern und zirka 350 in Zimmern mit drei Betten und mehr.
• Mehr als die Hälfte der untersuchten Heime halten mehr als 90 Plätze vor und gehören damit zu eher größeren Einrichtungen.
• Eine Spezialisierung der Einrichtungen bzw. des Personals für die Belange psychisch kranker Menschen findet sich nicht regelmäßig, auch nicht in jenen Heimen, die eine größere Anzahl psychisch kranker Bewohner beheimaten.
• Schwerwiegende Verhaltensauffälligkeiten werden bei psychisch erkrankten Bewohnern häufig vom Pflegepersonal bemerkt bzw. beschrieben.
• Ein relativ großer Anteil der Bewohner erhält Psychopharmaka (rund ein Viertel) bzw. Neuroleptika (rund ein Sechstel).

Perspektive der Kliniken und Heime
Aus den Interviews mit Klinikmitarbeitern (Sozialdienst und ärztlicher Dienst) lässt sich zusammenfassen, dass hier regelmäßig (und nicht ausnahmsweise) die Weichenstellung in Richtung Heim erfolgt. Im Zusammenhang mit solchen Vermittlungen wurde durch das befragte Personal festgestellt, dass es sich dabei häufig um "schwierige Patienten" handele, die einen hohen somatischen Pflegebedarf hätten, selbst- oder fremdgefährdende Verhaltensweisen zeigten oder "kein Rehabilitationspotenzial" mehr aufweisen würden. Bedeutungsvoll ist ferner, dass strukturelle Probleme benannt werden, die zu einer Heimvermittlung führen. Genannt wird unter anderem, dass

• ein hoher Entlassungsdruck in der Klinik durch die fehlende weitere Kostenübernahme durch die Krankenkassen bestehe,
• Fragen der Finanzierung für eine ambulante Weiterbetreuung ungeklärt seien,
• ambulante Einrichtungen weder strukturell, konzeptionell noch organisatorisch auf die Betreuung der Schwierigsten eingestellt seien,
• Steuerungsprozesse für eine ambulante Betreuung häufig zu langwierig verliefen,
• die Zergliederung des Versorgungssystems die angemessene Vermittlung erschwere und
• die Sogwirkung (s.u.) der Heime eine Heimeinweisung erleichtere.

Aus allen Interviews ließ sich ableiten, dass verbindliche operationalisierte Kriterien fehlen, nach denen die Entscheidung getroffen wird, dass ein Patient in ein Heim vermittelt wird. Vielmehr orientieren sich die Akteure in ihren Entscheidungen an pragmatischen Gründen. Das sei, so die befragten Mitarbeiter, beispielsweise dann der Fall, wenn ein Patient aus Sicht des Krankenhauses entlassen werden könnte, ein ambulantes Betreuungsangebot nicht schnell verfügbar sei, aber ein Heimbetreiber förmlich auf Zuruf und innerhalb von Stunden bereit und in der Lage sei, einen Patienten zu übernehmen (sog. Sogwirkung).

"Die Heimleiter räumen ein, dass die Aufnahme von Bewohnern von ökonomischen Fragen bestimmt werde und eine der Hauptvoraussetzungen eine hinreichende 'Lenkbarkeit' der Bewohner sei"

Die Verantwortlichen der Heime geben ihrerseits an, dass es "sehr gute Kontakte" zu den Kliniken gebe und diese auch intensiv gepflegt würden. Weiter lassen sich aus dem Datenmaterial drei Gruppen von Menschen konstellieren, die (eher) in Heime vermittelt bzw. von ihnen aufgenommen werden: Zum einen gehören dazu "die von Heim zu Heim Geschickten", die als "schwierige" Klienten beschrieben werden. Sie kommen demnach in vielen Einrichtungen - also auch in Heimen - aus unterschiedlichen Gründen nicht zurecht und werden von einem Ort zum anderen bzw. von einer Institution zur nächsten geschickt. Eine zweite Gruppe kann als "Umhospitalisierte" beschrieben werden. Darunter sind jene Bewohner zu verstehen, die schon lange in stationären Einrichtungen leben und etwa aus Langzeitabteilungen psychiatrischer Kliniken oder speziellen "Chronikerabteilungen" in Heime übergesiedelt wurden. Die dritte Gruppe besteht aus denjenigen Personen, mit denen die Bezirke in ihren ambulanten Angeboten nicht zurechtkommen.

Die neuen Bewohner der Heime werden den Angaben nach aus ganz unterschiedlichen Situationen von ganz unterschiedlichen Personen vermittelt, geschickt oder sogar gebracht. Die Heimleiter räumen ein, dass die Aufnahme von Bewohnern ganz wesentlich von ökonomischen Fragen bestimmt werde (Belegung, Finanzierung, Pflege- bzw. Betreuungsaufwand) und eine der Hauptvoraussetzungen für eine gelungene Aufnahme ins Heim eine hinreichende "Lenkbarkeit" der Bewohner sei. Als positiver Aspekt für die (schwer) psychisch kranken Bewohner wird aus der Perspektive der Heime ausgemacht, dass das Heim ein Zuhause darstelle, das Sicherheit mit einem unbegrenzten Verbleib garantieren könne.

Perspektive der untersuchten Stadtbezirke
In die Untersuchung wurden wichtige Experten aus sechs der zwölf Berliner Stadtbezirke einbezogen.(6) In den Bezirken bestanden unterschiedliche Haltungen zum Thema Heim, so wurde in manchen Bezirken eine Heimversorgung für psychisch kranke Menschen fachlich ganz ausgeschlossen, in anderen wurden hingegen Ausnahmesituationen oder Kooperationen mit Heimen beschrieben, die als sinnvoll erachtet wurden und insofern eine Überleitung legitimierten.

Aus den Daten werden unterschiedliche Umgangsweisen mit den "Schwierigsten" deutlich, die mal konkreter, mal diffuser geäußert wurden.

In allen Bezirken bestand aber keine sichere Kenntnis über die Individuen oder die Gesamtzahl der Betroffenen, die aus der jeweiligen Region in Heimen versorgt werden. Überall wurde eine verbesserte fachliche Steuerung gewünscht, zugleich aber Schwierigkeiten wegen der bereits jetzt bestehenden Überlastung der Akteure und Institutionen angemerkt. Außerdem wurde beklagt, dass teils spezielle ambulante Angebote für die "schwierigen Patienten" fehlten.

In allen untersuchten Bezirken wurden aber klar die Prinzipien "ambulant vor stationär", "regionale Pflichtversorgung", "Heimatprinzip" und "Partizipation der Klienten" grundsätzlich unterstrichen:

• Im Prinzip der Pflichtversorgung erklärten sie sich für alle psychisch kranken Menschen im Bezirk verantwortlich.
• Das Heimatprinzip (auch: Gemeindeorientierung) verpflichte dazu, die psychisch kranken Menschen des eigenen Bezirks auch dort zu betreuen.
• Das Prinzip "ambulant vor stationär" wurde so verstanden, dass möglichst die gesamte Versorgung ambulant organisiert werden solle.
• Im Sinne einer partizipativen Orientierung sollten Betroffene und deren Angehörige an den sie betreffenden Entscheidungen mitwirken (dieses Prinzip wurde weniger stark betont und bei Zielkonflikten eher zurückgestellt).

Daneben wurden ganz unterschiedliche Gründe für eine Vermittlung in (Pflege-)Heime angeführt. Aus der Fülle der Interviewdaten mit den regionalen Experten lässt sich rekonstruieren, dass es erhebliche Probleme dabei gibt, die hohen normativen Erwartungen an das eigene Tun im Alltag auch zu erfüllen. Zur Lösung der Dilemmata zwischen moralisch und fachlich hohen Ansprüchen auf der einen und erlebten Hemmnissen auf der anderen Seite werden unter anderem folgende Verarbeitungsstrategien entwickelt:

• Es wird eine "extreme", nicht der Pflichtversorgung zugehörige "Restgruppe" beschrieben - deren zahlenmäßige Größe zwar nicht bekannt sei ("sind nur wenige Einzelfälle") -, die (im Sinne des Systemsprengens(7)) dadurch charakterisiert sei, dass die zur Verfügung stehenden Rehabilitationsmöglichkeiten für die Patienten erschöpft seien und keine wesentliche Änderung mehr erwartet wird. Pflegebedürftigkeit beginnt somit pragmatisch dort, wo die Grenzen der jeweiligen bezirklichen Eingliederungshilfe erreicht sind.
• Es wird problematisiert, dass kein hinreichender eigener Einfluss auf die Steuerung bestehe, da die übermittelnden Akteure andere seien oder diese sich außerhalb des eigenen Einflussbereiches befänden (Klinikmitarbeiter, gesetzliche Betreuer, Angehörige etc.).
• Es werden Sachzwänge geltend gemacht, weil weder die passenden ambulanten Angebote noch die notwendigen finanziellen Ressourcen rechtzeitig zur Verfügung stünden.

Schließlich wird erkennbar (implizit) ein Graubereich geduldet, der außerhalb des eigenen Wirkspektrums liegt, scheinbar nicht genau überblickt wird, der aber nach Aussage der Experten alles in allem quantitativ nicht bedeutsam sei.

"Es werden Sachzwänge geltend gemacht, weil weder die passenden ambulanten Angebote noch die notwendigen finanziellen Ressourcen zur Verfügung stünden"

Das Dilemma und das ungute Gefühl vieler Interviewter bei dem Thema zeigt sich unter anderem im Hinweis auf zum Teil fachlich unhaltbare Zustände in einzelnen Heimen oder in dem Wissen um einen Graubereich von Heimen (z.B. so genannte Nullerheime(8)), denen "gewisse Kollegen" bestimmte, so genannte schwierige Patienten schicken, "weil die da Mittel haben, mit jedem fertig zu werden". An diesem Umstand wird offenbar nicht wirksam gerührt - genauso wenig wie an der Möglichkeit, Patienten, die in Berlin keine Institution aufnimmt, in Heime anderer Bundesländer wie etwa in Bayern oder Niedersachsen zu verlegen, wo es im Gegensatz zu Berlin noch geschlossene Heimeinrichtungen gibt.

Heimunterbringung von Berlinern außerhalb Berlins
Wie in anderen Stadtstaaten ist das Heimatprinzip auch im Land Berlin unter besonderen Vorzeichen zu betrachten: Einerseits sind die Bezirksgrenzen nicht für jeden Berliner erlebte Grenzen eines eigenen Heimatgefühls, andererseits finden sich in anderen Bundesländern Einrichtungen, die es in Berlin nicht gibt (etwa geschlossene Einrichtungen). Auch hier kann zum Teil von einer Sogwirkung gesprochen werden, die von manchen dieser Einrichtungen ausgehen. So kann nicht davon ausgegangen werden, dass jede Vermittlung eines Berliners in eine Einrichtung in einem anderen Bundesland eine Fehlplatzierung wäre.

Während die sozialpsychiatrische Betreuung von Menschen im ambulanten Bereich und in Heimen der Eingliederungshilfe im Prinzip über die Stadtbezirke und den örtlichen Sozialhilfeträger administrativ gesteuert wird, wurde dies für die Unterbringung in Heimen außerhalb Berlins zentral an einen Berliner Bezirk delegiert.

Aus den Interviews mit den hier Verantwortlichen lassen sich folgende Aspekte zusammenfassen:

• Etwa 2100 Berliner werden stationär in teilweise geschlossenen Heimen außerhalb Berlins versorgt, davon waren zirka 700 Menschen im oben genannten Sinne primär psychisch krank.
• Es fanden verstärkt Verlegungen in diese Heime während der "Zeit der Enthospitalisierung" statt, aber auch noch danach und bis heute.
• Zum Untersuchungszeitraum gab es noch keine angemessene Datenerhebung (über medizinische und soziale Merkmale, Verläufe etc.).
• Die fachliche Steuerung scheint von Berlin aus kaum möglich, da sie zu aufwendig ist. Der neu geschaffene Sozialdienst in der Abteilung des zuständigen Bezirksamtes sollte die fachliche Steuerung verbessern helfen.
• Es fand wenig Kooperation mit den Herkunftsbezirken der Betroffenen statt, das Interesse der Fachleute aus den Bezirken an ihnen wird als eher gering eingeschätzt.

Weitere ausgewählte Einzelergebnisse

Nur teilweise gab es spezielle Angebote zur Rehabilitation in Heimen, selten wurde spezialisiertes Personal vorgehalten und in keinem Fall eine systematische Enthospitalisierung beschrieben. Häufig fand der Einzug in ein Heim fremdbestimmt statt, d.h., dass keine regelhafte Partizipation des Betroffenen von den Experten beschrieben wird. Ein Einzug ins Heim war also eher als Entscheidung für eine langfristige Versorgungssituation zu verstehen, nur selten kam es zu einem Auszug aus dem Heim in eine ambulante Betreuung.

Die Bewohner selbst (Einzelfallanalysen) hatten sehr unterschiedliche Einschätzungen über ihr Leben im Heim, die sich teils deutlich von der Fremdeinschätzung der Heimleiter unterscheiden. Ihre differenzierte persönliche Sicht lässt auf ein breites Spektrum individueller Erfahrungen und Einstellungen schließen.

Ein Problem unbekannter Dimension ist der Weg psychisch kranker Menschen in die Obdachlosigkeit bzw. in die entsprechenden Hilfen für Wohnungslose. Die Äußerungen der befragten Experten deuten daraufhin, dass der Übergang in die Obdachlosigkeit, einschließlich der zu erwartenden negativen Folgen, nicht selten vorkommt. Ebenso wurde von vielen Interviewten problematisiert, dass vermehrt und zu einem immer früheren Zeitpunkt junge Erwachsene aus der Jugendhilfe in die Gemeindepsychiatrie verwiesen würden und hierdurch eine neue Anforderung an das sozialpsychiatrische System erfolgt sei.

Die gesetzlichen Betreuer beklagten verschiedene Überforderungen: Sie hätten etwa sehr viele Betreute mit sehr unterschiedlichen Einschränkungen und Hilfebedarfen, die zudem in verschiedenen Stadtbezirken lebten. Es bestehe ein Zeitmangel, sich insbesondere um die jeweiligen Besonderheiten der einzelnen Bezirke und die dortige Steuerung zu kümmern. Bei den Betreuern ließen sich unterschiedliche Haltungen zur Heimversorgung von psychisch kranken Menschen feststellen (von ablehnend bis wohlwollend), und sie gaben ähnliche Gründe für eine Heimverlegung an wie die anderen Akteure.

Zusammenfassung und Bilanz

Unabhängig davon, ob eine (Pflege-)Heimunterbringung an sich für einen psychisch kranken Menschen nun als angemessen oder unangemessen angesehen wird, können wir feststellen, dass zum Untersuchungszeitpunkt in Berlin keine sachlich und fachlich adäquate Steuerung der Heimunterbringung für diese Menschen existierte. Die Platzierung wurde gänzlich ohne oder ohne ausreichende Abstimmung mit anderen Fachleuten und Institutionen von einzelnen Akteuren betrieben, war abhängig von Umständen, die eher mit Problemen des Versorgungssystems oder einzelnen Institutionen als mit den Betroffenen selbst zu tun hatten und erfolgte meist über ihre Köpfe hinweg. Den Betroffenen wurden dabei in ihrer Krankheit bzw. deren Chronifizierung wurzelnde unveränderbare Eigenschaften zugeschrieben, die ebenfalls als Begründung für eine Vermittlung in ein Heim dienten. Die getroffenen Entscheidungen wurden im Regelfall nie wieder, namentlich nicht von externen Fachleuten überprüft. Die quantitative Dimension des Problems konnten wir im Rahmen unserer Studie nicht dezidiert untersuchen. Anhand von Daten aus anderen Untersuchungen, Schätzzahlen und den erhobenen Befunden ist aber die Frage der langfristigen bzw. dauerhaften Unterbringung psychisch kranker Berliner in Pflegeheimen und in Heimen der Eingliederungshilfe dringend genug, dass sie einer konzertierten sozialpolitischen und sozialpsychiatrischen Antwort bedarf. Diese Befunde stehen im krassen Gegensatz zu der bekanntermaßen hochqualitativen und im Alltag erprobten Steuerung im ambulanten und komplementären Bereich der Gemeindepsychiatrie Berlins.

Mit unserer Untersuchung konnten wir recht genau nachzeichnen, wie und wo die genannten Probleme entstehen bzw. liegen. Es wird deutlich, dass es keine systematische und insofern fachlich bewusst gesteuerte Vermittlung von Klienten in Richtung Heime gab, sondern dass diese in der Regel in der Wahrnehmung der zuständigen Akteure aus einer situativen Not heraus entstand. Diese wurde bald mehr mit einem Mangel an adäquaten ambulanten Angeboten zur rechten Zeit, bald mehr mit problematischen Verhaltensweisen der Klienten oder mit einem erhöhten somatischen Pflegebedarf erklärt. Allein die Verantwortlichen der Heime hatten ein grundsätzliches Interesse daran, ihre Plätze zu belegen, und es wurde eine Tendenz deutlich, dass sich - mindestens ein Teil der Heime - verstärkt um die Aufnahme chronisch psychisch kranker Menschen bemühen. Die Zulassung von Heimen bzw. Heimplätzen für psychisch kranke Menschen ist eine dringende Frage an eine politische Steuerung und kann nicht allein dem Markt und seinen Ritualen überlassen werden. Vorgehaltene Plätze und gar deren Zunahme erzeugen einen Belegungssog, der dysfunktionale Entscheidungen begünstigt.

Dabei kann konstatiert werden, dass die meisten professionellen Akteure keineswegs zufrieden mit dieser Situation waren, sie beklagten vielmehr die Schwierigkeiten und Hemmnisse zur optimalen Versorgung und Betreuung bestimmter Klienten.

"Es bestand keine sachlich und fachlich adäquate Steuerung der Heimunterbringung"

Es ist dringend zu empfehlen, die benannten Mängel in der fachlichen, sachlichen und ökonomischen Steuerung, Organisation, Kooperation und Vernetzung an den Schnittstellen zwischen Pflege, Eingliederungshilfe und Wohnungslosenhilfe sehr bald zu beheben. Auf diese Weise könnten Fehlplatzierungen und Hospitalisierungen von psychisch kranken Menschen in Berlin und außerhalb Berlins verhindert und die störenden Barrieren zwischen den einzelnen Systemen abgebaut werden. Ob und für wen welcher Aufenthalt in einem Heim der Eingliederungshilfe oder einem Pflegeheim sinnvoll ist, sollte fachlich interdisziplinär nachvollziehbar begründet sein, um dem Betroffenen bzw. seinem gesetzlichen Vertreter auf der Grundlage zutreffender Informationen auch über Alternativen - eine autonome Entscheidung zu ermöglichen.

Grundsätzlich erscheint es aus den vorliegenden Daten und dem Stand der Fachdebatte ableitbar, dass weniger die Frage der Art der Institution entscheidend für die Problemlösungen ist als vielmehr die gemeinsame Bewertung des individuellen Hilfebedarfs eines Klienten und die gemeinsame Konstruktion eines passenden Angebots. Ebenso sinnvoll ist der Versuch, diesen Klienten möglichst Betreuungssettings anzubieten, die flexibel auf ihren Unterstützungsbedarf eingehen und in der Lage sind, seine Autonomie (weiter) zu fördern. Die meisten Heime selbst haben aber zweifellos auch ein erhebliches Entwicklungspotenzial in Bezug auf eine die Autonomie fördernde Ausrichtung. Die Abschottung und Abkopplung des Heimsektors haben aber zweifellos zu einer Fehlentwicklung geführt, die eindeutig exkludierenden Charakter hat. Diese Exklusionstendenz widerspricht damit auch dem Geist der UN-Behindertenrechtskonvention, die etwa in Artikel 18 die "freie Wahl des Aufenthaltsortes" und in Artikel 19 das "moralische Recht auf Einbeziehung in die Gemeinschaft" unterstreicht. Die vergleichsweise hohe Gefahr für Menschen mit komplexem Hilfebedarf, in Heime eingewiesen zu werden und seltener in autonomiefördernde Wohnformen zurückzugelangen, kann ethisch als äußerst problematisch beurteilt werden.

Abschließend sei noch bemerkt, dass die Häufigkeit der in den Interviews angesprochenen so genannten schwierigen, sehr schwierigen oder schwierigsten Klienten bzw. der so genannten Systemsprenger und der durch sie aufgeworfenen Schwierigkeiten, eine angemessene Versorgung zu finden, in keinem Verhältnis dazu zu stehen scheint, wie sich die gemeindepsychiatrische Fachwelt mit der Lösung dieser Problematik beschäftigt. Jedenfalls lässt sich aus unseren Daten zum einen ein Mangel daran erkennen, operationalisierte Kriterien für solche Herausforderungen und spezifischen Bedarfe zu entwickeln, um zu verhindern, dass mit denselben Begriffen über Verschiedene(s) gesprochen wird. Zum anderen ist ein Mangel an Lösungsmöglichkeiten im regionalen Netzwerk gemeindepsychiatrischer Akteure und Institutionen auf zuweisen. Zunächst erscheint es sinnvoll, diese hier gemeinten Klienten eher mit einem Begriff wie Menschen mit komplexen Hilfebedarfen zu bezeichnen. Sodann ergibt sich für das gemeindepsychiatrische System hinsichtlich jener Personengruppe eine besondere Herausforderung, denn es ist wichtig, für die wachsende Zahl psychisch kranker Menschen mit solchen Hilfebedarfen ein angemessenes Angebot innerhalb des Systems zu konstruieren und sie nicht (etwa in Heimen oder der Wohnungslosigkeit) zu platzieren. In diesem Sinne ergeben sich auch die Herausforderungen für die Gemeinde insgesamt, "inklusiver" zu werden und solcherart heimliche Verstecke bzw. einer Schattenpsychiatrie und die Wege dahin zu unterbinden. Die Gemeindepsychiatrie allein kann naturgemäß diese Aufgabe nicht allein schultern. Es bleibt also auch aus dem Fokus unserer Untersuchung viel zu tun auf dem Weg des "community enabling" und einer "enabling community".

Prof. Dr. Ralf-Bruno Zimmermann lehrt an der Katholischen Fachhochschule für Sozialwesen Berlin.
E-Mail: Ralf-Bruno.Zimmermann@KHSB-Berlin

Literatur:

BAYER, W. (2004): Haben Heime Sinn? Haupt- und Nebenwirkungen von Heimen. In: Soziale Psychiatrie, H.4, S. 7-11.

CORBIN, J./STRAUSS, A. (1996): Grounded Theory: Grundlagen Qualitativer Sozialforschung. Weinheim (Übersetzung der englischsprachigen Ausgabe "Basics of Qualitative Research", 1990).

DÖRNER, K. (2004): Sind alle Heimleiter Geiselnehmer? Qualitätskatalog für zukunftsfähigen "guten Heimleiter". In: Soziale Psychiatrie, H.4, S. 21-25.

EGETMEYER, A./FELLFR, T./SCHÄFER-WALKMANN, S. (2003): Die "Schwäbische Heimenquête" des Bezirks Schwaben - Gutachten. Hrsg.: Stabsstelle Psychiatrieplanung. Augsburg.

EIKELMANN, B./ZACHAEIAS-EIKELMANN, B./RICHTER, D./REKER, T. (2005): Integration psychisch Kranker - Ziel ist Teilnahme am "wirklichen" Leben. In: Deutschen Ärzteblatt, H. 16, S. 1104-1110.

FEUERSTEIN, G./KUHLMANN, E. (1999) (Hrsg.): Neopaternalismus und Patientenautonomie. Das Verschwinden der ärztlichen Verantwortung? In: Feuerstein, G.; Kuhlmann, E.: Neo-paternalistische Medizin. Der Mythos der Selbstbestimmung im Arzt-Patient-Verhältnis. Bern, S. 9-13.

FLICK, U. (1995): Qualitative Forschung. Theorien, Methoden, Anwendung in Psychologie und Sozialwissenschaften. Reinbek.

FREYBERGER, H.J./ULRICH, I./DUDECK, M./BARNOW, S./KLEINWORT, K./STEINHART, I. (2004): Woran scheitert die Integration in das psychiatrische Versorgungssystem? Qualitative Ergebnisse zur "Systemsprengerproblematik" in Mecklenburg-Vorpommern. In: Sozialpsychiatrische Informationen, H. 2, S. 16-20.

GROMANN, P. (2004): Normalisierung im Heim?! Möglichkeiten und Grenzen ambulanter und stationärer Versorgung. In: Soziale Psychiatrie, H.4, S. 15-17.

GROTH, K. (2004): Die unendliche und die endliche Psychiatrie. Über den Umgang mit Chronizität, Zeit und Verantwortung und die Opfer alter und neuer Krankheitskonzepte. In: Soziale Psychiatrie, H.4, S. 26-30.

VOCK, R./ZAUMSEIL, M./ZIMMERMANN, R.-B./MANDERLA, S. (2007): Mit der Diagnose "chronisch psychisch krank" ins Pflegeheim? Eine Untersuchung der Situation in Berlin. Frankfurt am Main.

ZIMMERMANN, R.-B. (2010): Heimliche Verstecke - Empirische Hinweise auf die Exklusion von 'schwierigen Patienten' aus der Gemeinde. In: Evangelische Stiftung Alsterdorf/Katholische Hochschule für Sozialwesen Berlin (Hrsg.): Enabling Community. Anstöße für Politik und soziale Praxis. Hamburg, S. 226-237.